ネットワーク同意手順

① 患者/サービス利用者への説明

かかりつけ医、ケアマネジャー、高齢者相談センター(地域包括支援センター)等により、患者/サービス利用者へ説明してください。

同意書の様式については、こちらから取得してください。 →  同意書のダウンロード
用紙をご希望の方は、東三河電子連絡帳協議会 豊橋市支部までご連絡ください。
 

② 同意書の記載

赤枠部分を患者/サービス利用者に記載していただいてください。
本人が記載困難な場合は、代理人として家族等に記載していただいてください。

患者同意書
 

③ 同意書の記載について、支援チームで共有
 (東三河ほいっぷネットワーク上で)

東三河ほいっぷネットワーク
東三河ほいっぷネットワーク

④ 同意書の保管

事業所控え(右側部分)は、患者カルテやケース記録にて保管してください。

 

※ 同意書の記載について

  • すでにネットワークによる連携支援を開始している事例の場合
     → すみやかに同意書をとるようにしてください。
     
  • ネットワークによる連携支援をしていたが終了した事例の場合
     → 同意書をあらためてとらなくて結構です。
     
  • これからネットワークによる連携支援を開始する事例の場合
     → 支援チームを作ろうとする支援者がすみやかに同意書をとってください。
     

 

 事務局:豊橋市医師会
 TEL: 0532-45-4911